“A Healthy Liver Will Always Deliver” : Development of a Comic to Raise Awareness About Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Other Metabolic Disorders

Abstract

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is perhaps the most unknown of the cluster of metabolic conditions that result from the incapacity of the human body to deal with the impact that the obesogenic environment poses on lifestyles, namely dietary and physical activity habits. The worldwide incidence and prevalence of NAFLD as well as its progression to end-stage forms of liver disease, such as cirrhosis and hepatocellular carcinoma, are increasing, and it is expected to become a leading cause for liver transplant in the near future. These issues, coupled with diagnostic difficulties, the lack of therapeutic agents approved for its treatment, and the suboptimal adherence rates to the lifestyle interventions for NAFLD and other metabolic comorbidities with reciprocally exacerbating natural courses (such as type II Diabetes), stress the need for a comprehensive public health response to tackle the burden of this disease and the need to invest in prophylactic measures. The present work details the development and evaluation of the persuasive effectiveness of the comic “A Healthy Liver Will Always Deliver!”, an evidence-based graphic narrative strategically built to raise NAFLD awareness and promote healthy lifestyles through nutrition and physical activity habits as preventive and therapeutic strategies against the development of the disease. The comic uses its visual-verbal and implicit-explicit narrative dimensions to convey state-of-the-art NAFLD biomedical knowledge, which imbedded in a characters’ storyline, in turn, structured on principles of behavioral change and models of health promotion, together with persuasion research and comic scholarship, seeks to elicit narrative engagement and act as a reflexive catalyzer for self-reflection and as an inductor of behavior change. These, together with the insight obtained from formative qualitative research performed with metabolic patients to tailor biomedical communication concepts to information needs and define the identity and interactions of the characters, ensured the persuasive potential of the comic, as demonstrated by a quantitative impact study. The comic was found to be able to influence disease and behavioral beliefs, increasing NAFLD threat perceptions whilst reinforcing response efficacy, normative, control and self-efficacy beliefs as well as positive valuations regarding the maintenance of healthy lifestyles. This health-conductive perceptual shift was accompanied by the reported intention to change dietary and activity habits towards healthier practices and participate in liver screening programs, which, in turn, were associated with higher degrees of narrative engagement, particularly prevalent amongst high-metabolic risk readers. Overall, the creative, empirical and evidence-based research processes undertaken to design and assess the communicative and persuasive potential of the comic, corroborate that this graphic narrative stands as a promising health communication resource to NAFLD public health initiatives.

Talvez a menos conhecida entre os problemas metabólicos que resultam da incapacidade do corpo humano em gerir o impacto do ambiente obesogénico e certos estilos de vida, nomeadamente relacionados com (maus) hábitos alimentares e (falta) de atividade física, seja a doença do fígado gordo não-alcoólico (NAFLD, na sigla em inglês). Por causa da sua crescente incidência e prevalência mundial, bem como a sua evolução para doenças hepáticas terminais, como a cirrose e o carcinoma hepatocelular, espera-se que esta doença se torne a causa principal de transplante hepático num futuro próximo. Para além de dificuldades ao nível do diagnóstico, a falta de agentes terapêuticos aprovados para o seu tratamento, e a falta de adesão às terapias de mudanças de estilos de vida para NAFLD e outras doenças metabólicas que exacerbam os mesmos efeitos (como a Diabetes de tipo II), sublinham, por um lado, a necessidade duma estratégia de saúde pública abrangente e capaz de lidar com o desafio que esta doença supõe; e, por outro lado, a necessidade de investir em medidas de prevenção. O trabalho apresentado descreve a criação e avaliação da efetividade persuasiva da banda desenhada (BD) “Um Fígado Equilibrado é Meio Caminho Andado!”, uma narrativa gráfica estrategicamente construída para dar a conhecer a NAFLD, e promover estilos de vida saudáveis por meio de hábitos alimentares e de atividade física como medidas de prevenção e tratamento da doença. A BD criada no âmbito deste projeto usa as dimensões visual-verbal e implícito-explícito desta forma de linguagem como eixos narrativos para transmitir o mais atualizado conhecimento biomédico sobre NAFLD. Por sua vez, a história dos personagens, foi estruturada com base em princípios de mudanças comportamentais e modelos de promoção da saúde, e utilizando teorias de persuasão e estudos sobre BD, buscam criar um impacto narrativo e servir de catalisador de processos autorreflexivos e de mudança de hábitos. Estas características foram trabalhadas a partir do conhecimento obtido num estudo qualitativo prévio com doentes metabólicos, de modo a ajustar os objetivos de comunicação biomédicos às necessidades informativas, bem como para definir a identidade e interações dos personagens, e deste modo garantir a identificação de leitores, e o potencial persuasivo da narrativa, validado pelos resultados de um estudo posterior de impacto quantitativo. A BD foi capaz de acrescentar conhecimento relativo à severidade da doença e à suscetibilidade de contrair NAFLD, reforçar percepções sobre a eficácia dos comportamentos de prevenção, bem como suscitar reflexão normativa, de controlo e autoeficácia, ou sobre a importância atribuída à conservação de estilos de vida saudáveis em geral. A leitura da BD estimulou a intenção de mudar estilos de vida para práticas mais saudáveis e a intenção de participar em testes de controlo para o fígado, por sua vez associado com um maior impacto narrativo, particularmente frequente entre leitores com alto risco metabólico. Em resumo, os processos criativos, e de investigação empírica e baseados na evidência aplicados para a criação e avaliação do potencial comunicativo e persuasivo da BD corroboram que esta narrativa gráfica constitui uma ferramenta de comunicação prometedora para iniciativas de saúde pública no âmbito do NAFLD.