Implantes endoósseos com carga imediata: avaliação clínica e biomecânica

Abstract

Antes do protocolo convencional de Bränemark, os implantes dentários eram colocados em carga logo após a cirurgia, porque se considerava que esta seria uma forma de prevenir a reabsorção óssea do rebordo alveolar. A interposição de um tecido fibroso entre o osso e o implante era a forma ideal de mimetizar o ligamento periodontal. Contrariamente a todos os estudos experimentais da época, Bränemark mostrou que a união directa do osso à superfície do implante era possível e desejável, desde que houvesse um período inicial de cicatrização sem carga e com os implantes mantidos a nível submucoso. Segundo o seu protocolo, a osteointegração requeria um período de pelo menos 3 meses na mandíbula e de 5 a 6 meses na maxila antes de ser efectuada carga oclusal. Desde então, a osteointegração implantar tem-se revelado um sucesso, embora a necessidade deste longo período de cicatrização tenha sido sempre posta em causa. Este protocolo tem sido confrontado por vários outros com apenas um tempo cirúrgico, não tendo sido encontradas diferenças entre estes. Também o tempo de cicatrização foi consideravelmente reduzido em vários estudos sem que isso afectasse o sucesso dos implantes dentários. Actualmente, o procedimento habitual, para os implantes Straumann SLA num osso de boa qualidade, é entre 6 a 8 semanas. Tem sido, no entanto, sugerido que a nova superfície SLActive osteointegra mais rapidamente e que será suficiente apenas 4 semanas de cicatrização para efectuar carga precoce. É graças a estas novas superfícies e/ou geometrias e ao conhecimento das relações entre tensão e deformação com o processo de modelação/remodelação óssea, que a carga imediata é cada vez mais uma opção terapêutica para a reabilitação de desdentados totais e parciais. Recentemente, existem publicações que preconizam a carga imediata em reabilitações unitárias ou com pontes parciais fixas na região posterior da maxila e da mandíbula. Outros, porém, consideram-na uma opção, mas só na mandíbula. A literatura sugere que, em pacientes seleccionados, a carga imediata com coroas unitárias ou pontes parciais fixas é uma opção aos protocolos existentes. No entanto, a possibilidade de colocar uma coroa provisória às 4 semanas é uma alternativa que mantém muitas das vantagens da carga imediata, permitindo uma reabilitação estética e mastigatória mais cedo, já depois da fase inicial de cicatrização. Qualquer que seja a opção (imediata ou precoce) é necessária uma boa estabilidade primária. Esta é entendida como a ausência de micromovimentos após a instalação cirúrgica de um implante, ou de valor suficientemente reduzido para não perturbar o processo de osteointegração. Num artigo de revisão dos métodos experimentais foi determinado que um limiar entre 50-150 m é tolerável para o processo de osteointegração. Apesar deste conhecimento, não existe, no entanto, uma forma de medir clinicamente estes movimentos. Por conseguinte, são utilizados outros métodos de quantificação da estabilidade primária, como a medição do torque de inserção e análise de frequência de ressonância. Enquanto o torque de inserção mede a resistência à inserção do implante, o que por sua vez depende da qualidade óssea e da fricção entre o osso e o implante, a AFR mede a rigidez do sistema osso-implante. Talvez por isso alguns autores não encontrem correlação entre eles. O que sugere que outros sistemas de medição da estabilidade poderão ser necessários. O método dos elementos finitos (MEF) é um método numérico e tem sido utilizado para prever o efeito das tensões e das deformações no osso peri-implantar. No entanto, também pode medir os valores de deslocamento ao nível da interface osso-implante. Recentemente, alguns autores desenvolveram um modelo pelo MEF, que permite simular o processo de osteointegração. Actualmente, podemos afirmar que, genericamente, os esforços da investigação biomecânica na área da implantologia procuram modelar o comportamento do processo de osteointegração no osso peri-implantar, com o objectivo de estabelecer condições que permitam reduzir o tempo para reabilitar e realizar cargas funcionais. Este nosso trabalho integra-se neste objectivo geral que pretende esclarecer alguns dos fundamentos biomecânicos para o sucesso da osteointegração, sobretudo na sua fase inicial onde os implantes sujeitos a carga imediata ou precoce podem influenciar este processo. Assim, efectuámos dois estudos, um numérico pelo MEF para simular a fase inicial da osteointegração e um clínico randomizado entre carga imediata e precoce. O estudo numérico teve como objectivo principal a avaliação dos efeitos biomecânicos da utilização carga imediata ou precoce sobre um implante Straumann Standard 4,1x12 mm (Instituto Straumann AG, Suíça) colocado em osso tipo II e III, na região molar mandibular e pretendeu avaliar, durante esta fase de osteointegração, parâmetros que indicassem se podemos utilizar cargas funcionais e em que medida a diferença entre os tipos de osso (II e III), a distância do ombro do implante ao osso cortical marginal (1 ou 2 mm) e as propriedades elásticas da interface osso-implante podem modificar estes parâmetros. Os resultados permitem retirar a seguinte conclusão: o método de AFR pelo OsstellTMMentor é bom para avaliar a estabilidade primária de um determinado implante após a cirurgia implantar e a sua evolução para a estabilidade secundária, com a melhoria das condições biomecânicas da região peri-implantar. No entanto, não é possível, só por este meio, avaliar quando a estabilidade está no “ponto” ideal para efectuarmos carga, ou adiantarmos prognósticos com base em valores de ISQ. Para isso necessitamos de mais informação sobre as reais condições mecânicas da interface osso-implante que o método de elementos finitos nos pode fornecer se futuramente for exequível a sua integração clínica como meio auxiliar de diagnóstico. O estudo clínico teve como objectivo principal a avaliação clínica e radiológica dos efeitos biomecânicos da utilização dum protocolo de carga imediata relativamente a um de carga precoce (realizada entre os 28 e os 34 dias após a cirurgia), sobre os novos implantes Straumann SLActive (Instituto Straumann AG, Suíça), de 4,1 e 4,8 mm de diâmetro, quando colocados na região posterior da maxila e da mandíbula. Este estudo consistiu na colocação de 64 implantes em 42 pacientes, de ambos os sexos, e com uma idade média de 41,81  12,59 anos. Foram instalados 33 implantes no grupo de carga imediata e 31 no grupo de carga precoce. Perderam-se 2, no grupo de carga precoce revelando assim uma taxa de sobrevivência de 93,5% contra 100% no de carga imediata. Este estudo revelou, no entanto, uma perda no nível ósseo marginal mais significativa no grupo de carga imediata do que no de carga precoce. Existiu ainda uma correlação negativa entre a perda óssea marginal e a distância deixada entre o ombro do implante e a cortical óssea. Estes dois acontecimentos, associados ao facto de terem existido diferenças significativas no nível ósseo após a cirurgia, podem ter originado as taxas de sucesso mais baixas no grupo de carga imediata. Os resultados da investigação que realizámos indicam que apesar da carga imediata per se não ser responsável pelo insucesso dos implantes, ela constitui, no entanto, um risco acrescido para a osteointegração de implantes endoósseos colocados na região posterior. Os meios actualmente existentes ao dispor do Médico Dentista não permitem clinicamente quantificar a intensidade e a direcção destas forças, e muito menos saber a forma como elas se distribuem na região peri-implantar. Por estas razões, pensamos que a carga imediata no sector posterior com coroas unitárias ou pontes parciais fixas deve continuar restringida a pacientes onde a alternativa (carga precoce), não pode ser considerada, como por exemplo, em situações de exigência estética na região pré-molar superior.