Luxação de próteses totais da anca : causas e tratamento

Abstract

O restabelecimento precoce e indolor da função articular e a perenidade do resultado alcançado, constituem os objectivos centrais da implantação de uma prótese total da anca (PTA). Para conseguir esse objectivo, torna-se necessário restabelecer tanto o centro de rotação da anca, quanto o “offset” femoral e o braço de alavanca dos músculos abdutores da anca, assim como conseguir igual comprimento dos membros inferiores. A prótese total da anca evoluiu significativamente ao longo das últimas duas décadas, no que concerne à melhoria do desempenho dos biomateriais que a compõem, tipo de cúpula de fricção articular, cimento ósseo, técnica cirúrgica usada para a sua fixação, implantação e desenho que deve ser muito próximo da anatomia da anca, entre outros. Neste contexto, o ortopedista têm à sua disposição uma gama alargada e múltipla de endopróteses articulares: implantes cimentados, não cimentados, híbridos, de revestimento, e com diversas cúpulas de fricção articular, metal-metal, cerâmico-cerâmico, cerâmico-polietileno altamente reticulado, metal-polietileno altamente reticulado e, mais recentemente, metal-cerâmico. Ainda assim, os componentes protéticos podem expressar uma superfície lisa ou rugosa, ser revestidos com biocerâmicos (hidroxiapatite, biovidros), com metal trabecular ou apresentarem uma implantação de iões metálicos (titânio). Por sua vez, o colo e cabeças femorais modulares ou com dupla modularidade, variação do ângulo cervicodiafisário da prótese e bem como a lateralização do fémur e, quando indicadas hastes femorais feitas por medida, permitiram uma diversidade alargada de estratégias intra-operatórias. Apesar destas melhorias, o desprendimento dos implantes devido, principalmente, às partículas de degaste dos biomateriais, continua a ser referida como a complicação major da PTA, levando à sua substituição a médio ou longo prazo. Outras complicações graves são a infecção periprotética e a luxação. O intuito principal deste trabalho foi proceder a uma descrição das causas e tratamento da luxação da prótese total primária da anca, recorrendo, para isso, a uma consulta da literatura publicada. A luxação da prótese total primária da anca tem uma frequência variável, com extremos entre os 0,3% e os 9%. Pode surgir, sob a forma de episódio único ou recidivante, em tempo precoce (até aos 2 meses do pós-operatório), ou como uma instabilidade secundária (após os 2 meses e nos 3-5 anos após a operação). Também, pode ocorrer muito mais tarde associada a amiotrofia no idoso. As causas mais frequentes de luxação da PTA incluem: a incorrecta orientação dos componentes protéticos durante a intervenção cirúrgica; a insuficiência muscular, secundária às lesões provocadas na abordagem cirúrgica; ou uma deficiente reconstituição da arquitectura da anca. Tenta-se explicar o mecanismo das luxações através do efeito “cam” ou de alavanca e da descoaptação dos componentes da prótese. O primeiro pode resultar do contacto do colo da haste femoral com o bordo da cúpula acetabular ou de um apoio anormal entre o colo e um obstáculo ósseo ou fibroso, efeito “pivot “. O outro mecanismo, pode ser favorecido por insuficiência dos músculos periarticulares, dimensão do espaço pericervical (grande cúpula/pequena cabeça femoral) ou consequência directa da perda da função retentiva da cápsula articular. Quando ocorre a luxação da PTA, esta deve à priori ser reduzida por manobras externas. O tratamento cirúrgico está indicado nas luxações recidivantes. Uma avaliação radiográfica do implante deve ser a primeira abordagem e, eventualmente, uma TAC, por forma a detectar o estado e posicionamento dos componentes ou a presença de conflito femoracetabular sem anomalia da orientação protética. Uma análise precisa da causa ou causas da luxação de PTA é indispensável para se poder definir a estratégia cirúrgica mais recomendada (reposição da cúpula acetabular, fixação de implante anti-luxante à cúpula de polietileno, implantação de uma nova cúpula de dupla mobilidade ou de cúpula acetabular constritiva, distalização da grande tuberosidade do fémur, substituição do colo femoral ou excisão artroplástica). Cada caso é um caso e constitui uma situação particular. É consensual que tudo se deve fazer para prevenir a ocorrência de uma luxação da PTA, por forma a evitar sofrimento físico e desgastes emocionais por parte do doente e, também, do cirurgião. A rigorosa avaliação clínica do doente, o estudo imagiológico adequado, a selecção do implante protético mais recomendado, a planificação pré-operatória cuidadosa, a execução técnica correcta, complementados por um programa de reabilitação pós-operatória bem conduzido representam, no seu todo, factores primordiais para alcançar o melhor resultado. Dentre todos, realça-se a técnica cirúrgica acreditando-se que no futuro será, ainda, mais rigorosa, uma vez que toda a cirurgia protética será assistida por computador.

The main objectives of total hip arthroplasty (THA) are an early and painless recovery of the articular function and long standing results. To accomplish such, it is necessary to re-establish the rotational center of the hip, the femoral offset, and the lever arm of the abductor muscles, and also to achieve equal leg length. Total hip replacement has evolved significantly over the past two decades, with regard to improvements in the performance of biomaterials that compose it, of the kind of friction cup, bone cement, surgical technique used for fixation, implementation and design that should be very close to the anatomy of the hip, among others. In this context, orthopedists have at their disposal a wide range of joint endoprosthesis: cemented or cementless implants, hybrid coating, with several friction cups, metal-metal, ceramic-ceramic, ceramic-highly cross-linked polyethylene, metal-highly cross-linked polyethylene and, more recently, metal-ceramic. Still, the prosthetic components may express a smooth or rough surface, coated with bioceramic (hydroxyapatite, bioglass), with trabecular metal or present a metal ion implantation (titanium). In turn, the modular femoral head or a bipolar femoral head, variation of the cervicodiaphyseal angle of the prosthesis as well as lateralization of the femur and, when indicated, measure made femoral stems, opened a wide range of intra-operative strategies. Despite this improvement, loosening of the implants, mainly due to biomaterial wearing is still the major complication of THA, leading to its replacement at medium or long term. Other severe complications are periprosthetic infection and dislocation. The principal aim of this essay is to describe the causes and treatment options for the dislocation of THA, based on the published literature. The dislocation of THA has variable incidence, ranging between 0.3% and 9%. It may occur as a single or recurrent episode, early in time (until 2 months post-surgery), or as a secondary instability (after 2 months and the 3-5 years next to surgery). It can also occur later associated to amyotrophy of the elderly. Most frequent causes of THA dislocation are: malposition of the prosthetic components during surgical intervention; muscular weakness, secondary to lesions during the surgical approach; or a deficient reconstitution the hip architecture. In the attempt to explain the dislocation mechanism, two hypotesis are discussed: the “cam” effect and component loosening. The first may result from the contact between the femoral stem and the acetabular cup or due to component or anatomical impingement, known as pivot effect. The second mechanism may be facilitated by the weakness of the peri-articular muscles, the dimension of the peri-cervical space or it may be a direct consequence from the lost of the retention role of the articular capsule. When dislocation of THA happens, it should firstly be reduced by external maneuvers. Surgical treatment is indicated in recurrent dislocations. Radiographic evaluation of the implant should be the first approach, and eventually a TC may be performed to evaluate the state and position of the component or the presence of impingement without malposition of the components. An accurate analysis of the causes of dislocation of THA is essential to define the most recommended surgical strategy (revise cup, a new or elevated liner, implant a dual mobility cup or a constrained cup, trochanteric advancement, replacement of the femoral neck or a Girdlestone like procedure). Each case is unique. Current knowledge is to accept that everything must be done to prevent dislocation of THA, to avoid physical suffering and emotional collapse not only for the patient but also for the surgeon. Rigorous clinical evaluation of the patient, appropriate imaging studies, selection of the most recommended prosthetic implant, careful pre-operative planning and a proper executed technique complemented by a post-operative rehabilitation, represent the primordial factors to achieve the best result. Being the most important factor, surgical technique will be even stricter in the future as it will be computer assisted.