Artropastia total da anca dolorosa sem sinais de instabilidade : causas e tratamento

Abstract

Introdução: A coxartrose representa uma das causas mais frequentes de incapacidade nas populações ocidentais. Dentre as diversas modalidades de tratamento, a artroplastia total da anca (ATA) é a intervenção de maior sucesso, porque permite o restabelecimento precoce da função articular e o alívio/supressão da dor. No entanto, alguns pacientes desenvolvem dor crónica após uma ATA sem um motivo aparente, apesar de o exame radiográfico não mostrar sinais de instabilidade. As causas mais frequentes de ATA dolorosa são o descolamento assético e a infeção, com capacidade para interferirem na sua estabilidade mecânica. Objetivos: a finalidade deste trabalho foi determinar as outras causas de uma ATA dolorosa, sem sinais de instabilidade, identificar os fatores de risco, determinar um algoritmo de abordagem ao doente, assim como descrever os princípios terapêuticos. Métodos: Para a consecução dos objetivos definidos, realizou-se uma revisão da bibliografia ortopédica, procurando determinar a origem da dor numa ATA estável, tendo como referência os tecidos moles peri-articulares, as estruturas ósseas e neuromusculares. As pesquisas bibliográficas foram feitas recorrendo a PubMed e Elsevier Science Direct, ao RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal) bem como à biblioteca da FMUC, utilizando palavras-chave relacionadas com a problemática em causa. Discussão e conclusões: Considerou-se particularmente importante a dor causada por irritação dos tecidos moles, por ser a mais estudada e mais referenciada na literatura, destacando-se a tendinite do psoas-ilíaco. Esta entidade clínica pode ter uma multiplicidade de etiologias: impacto direto no tendão por um suporte não cimentado da cúpula acetabular, mau posicionamento da cúpula acetabular ou o facto de ser sobredimensionada, parafusos acetabulares demasiado grandes, impacto direto do tendão contra o colo femoral ou não existir qualquer causa mecânica aparente. O tratamento desta entidade depende da etiologia, no entanto a maioria dos doentes são tributários de tratamento cirúrgico. Outra entidade 2 revelante nesta primeira categoria é a Síndrome de Dor no Grande Trocânter, na qual está recomendado o tratamento por métodos não cirúrgicos. Um outro grupo de situações que podem levar ao desenvolvimento de dor numa ATA estável são as causas ósseas, nas quais se distinguem as ossificações heterotópicas. O tratamento preferencial é a sua prevenção, que é feita com recurso a AINE’s ou radiação, que têm igual eficácia. No que respeita às causas neuro-vasculares de dor após ATA, destaca-se a dor incisional por irritação/compressão do nervo cutâneo femoral lateral. A abordagem terapêutica definitiva consiste na ressecção cirúrgica seletiva do ramo posterior do nervo cutâneo femoral lateral. Dentre os fatores de risco que podem condicionar uma maior vulnerabilidade para desenvolver dor após ATA evidenciam-se os fatores somáticos (género feminino, idade avançada, IMC elevado), os fatores psicológicos (ansiedade pré-cirurgia, depressão) e os fatores exógenos (hipersensibilidade e hiperexcitabilidade dos neurónios do SNC). Neste trabalho, é também descrita uma forma sistematizada de abordagem de um doente que apresente uma ATA dolorosa, a qual inclui uma história clínica completa e dirigida, com especial atenção para a caracterização da dor.

Introduction: Osteoarthritis of the hip represents one of the most frequent causes of incapacity in western populations. Within the various types of treatment, total hip arthroplasty (THA) is the most successful intervention, because it allows for the early re-establishment of the articular function and the relief/suppression of pain. However, some patients develop chronic pain after a THA without any apparent motive, despite there being no signs of instability on the radiographic examination. The most frequent causes of painful THA are the aseptic loosening and infection, with the capacity of interfering in its mechanical stability. Objectives: the objectives of this work was to determine the other causes of painful THA, without signs of instability, to identify the risk factors, to determine an algorithm to approach the patient, as well as describe the treatment principles. Methods: In order to achieve the objectives defined, an orthopedic bibliographic review was done, searching to establish the origin of pain in a stable THA, having as a reference the periarticular soft tissues, the bone and neuromuscular structures. The bibliographic research was done by using PubMed and Elsevier Science Direct, the RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal) (Portuguese Scientific Open Access Repository) as well as the FMUC (Faculty of Medicine of the University of Coimbra) library, using key words related to the problem in question. Discussion and conclusions: The pain caused by the irritation of the soft tissues was considered as particularly important, as it was the one that had been studied more and was referenced more frequently in the literature, with the iliopsoas tendinitis being highlighted. This clinical entity may have a multitude of etiologies: direct impact on the tendon by a non cemented acetabular cup, bad positioning of the acetabular cup or the fact that it is oversized, the acetabular fixation screws are too long, direct impact against the femoral neck or their 4 being no apparent mechanical cause whatsoever. The treatment of this entity depends on the etiology; however, the majority of the patients are given surgical treatments. Another relevant entity in this first category is the Greater Trochanter Pain Syndrome, in which the recommended treatment is non surgical. Another group of situations which can lead to the development of pain in a stable THA are bone causes, in which heterotopic ossifications are noted. The preferential treatment is its prevention, which is done by resorting to NSAIDs or radiation, which is as effective. With respect to neurovascular causes of pain post THA, incisional pain due to irritation/compression of the lateral femoral cutaneous nerve stands out. The definitive therapeutic approach consists of the selective surgical resection of the posterior branch of the lateral femoral cutaneous nerve. Within the risk factors that can condition higher vulnerability for the development of post THA pain, the somatic factors are highlighted (female gender, advanced age, high BMI), psychological factors (pre-surgery anxiety, depression) and exogenous factors (hypersensitivity and neuronal hyperexcitability of the CNS). In this work, there is also a description of a systematic manner of approaching a patient who presents painful THA, including a complete and directed clinical history, with special attention being given to the characterization of the pain